FORMULÁRIO PRÉ CONSULTA FORTALEZA
Nome completo:
Data de nascimento:
Estado civil:
Profissão:
Peso:
Altura:
CPF:
E-mail
Endereço com CEP
Qual motivo da consulta?
Emagrecimento
Reposição hormonal
Ganho de massa muscular
Qualidade de vida
Perda de libido
Outro
Caso seja outro motivo da consulta escreva abaixo:
Você tem alguma doença diagnosticada?
Sim
Não
Se tem doença diagnosticada, qual é a doença?
Toma algum medicamento contínuo?
Sim
Não
Se toma medicamento, qual o medicamento?
Toma algum suplemento ou vitamina? (Omega 3, vitamina D ?)
Sim
Não
Se toma suplemento, qual suplemento?
Já realizou alguma cirurgia?
Sim
Não
Se já fez cirurgia, qual cirurgia?
Você tem alergia a algum medicamento ou alimento ?
Sim
Não
Se tem alergia, quais medicamentos te dá alergia?
Na família há histórico de doenças graves?
Sim
Não
Se tem familiares com histórico de doença, qual doença?
ANTECEDENTES OBSTETRICOS (QUANTAS GESTAÇÕES,ABORTOS,PARTO PREMATURO,BEBÊ ACIMA DE 4KG AO NASCIMENTO)
Já tem filhos? Se sim quantos?
Tem intenção de ter filhos no futuro?
Sim
Não
Qual foi a última vez que você se consultou com um(a) nutricionista?
Tem problemas digestivos ou intestinais?( azia, queimação, enjoos, gases, constipação ou diarréia?
Sim
Não
Pratica atividade física?
COMPULSÃO ALIMENTAR-DOCES/ CIGARRO/ BEBIDA ALCOÓLICA:
Sono (dorme que horas? Desperta na madrugada? Acorda com disposição?
Ansiedade/depressão?:*
Sim
Não
Como descreve sua disposição?
Como descreve sua memória?
Queda cabelo? Unhas fracas ?
Sim
Não
Como você avalia seu estado geral de saúde? (De zero a 10)
Como você conheceu a Dra Vanessa?
Instagram
Indicação
Google
Caso tenha sido indicação digite abaixo
Confirmo que entendi que esta é uma etapa de pré consulta para avaliação inicial e autorizo o uso dos dados para este fim.
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