Formulário Pré Consulta Fortaleza

FORMULÁRIO PRÉ CONSULTA FORTALEZA

Nome completo:

Data de nascimento:

Estado civil:

Profissão:

Peso:

Altura:

CPF:

E-mail

Endereço com CEP

Qual motivo da consulta?

Caso seja outro motivo da consulta escreva abaixo:

Você tem alguma doença diagnosticada?

Sim Não

Se tem doença diagnosticada, qual é a doença?

Toma algum medicamento contínuo?

Sim Não

Se toma medicamento, qual o medicamento?

Toma algum suplemento ou vitamina? (Omega 3, vitamina D ?)

Sim Não

Se toma suplemento, qual suplemento?

Qual método contraceptivo no momento?

Já realizou alguma cirurgia?

Sim Não

Se já fez cirurgia, qual cirurgia?

Você tem alergia a algum medicamento ou alimento ?

Sim Não

Se tem alergia, quais medicamentos te dá alergia?

Na família há histórico de doenças graves?

Sim Não

Se tem familiares com histórico de doença, qual doença?

ANTECEDENTES OBSTETRICOS (QUANTAS GESTAÇÕES,ABORTOS,PARTO PREMATURO,BEBÊ ACIMA DE 4KG AO NASCIMENTO)

Já tem filhos? Se sim quantos?

Tem intenção de ter filhos no futuro?

Sim Não

Qual foi a última vez que você se consultou com um(a) nutricionista?

Tem problemas digestivos ou intestinais?( azia, queimação, enjoos, gases, constipação ou diarréia?

Sim Não

Pratica atividade física?

Vem muito fluxo sanguíneo?

Tem cólicas menstruais?

Dia da sua última menstruação?

COMPULSÃO ALIMENTAR-DOCES/ CIGARRO/ BEBIDA ALCOÓLICA:

Sono (dorme que horas? Desperta na madrugada? Acorda com disposição?

Ansiedade/depressão?:*

Sim Não

Como descreve sua disposição?

Como descreve sua memória?

Queda cabelo? Unhas fracas ?

Sim Não

Como você avalia seu estado geral de saúde? (De zero a 10)

Como você conheceu a Dra Vanessa?

Caso tenha sido indicação digite abaixo

Quais sintomas você apresenta?

Fogachos (ondas de calor) Suores noturnos Palpitações Rubor facial Ressecamento vaginal Dispareunia (dor durante a relação sexual) Prurido vulvar Infecções urinárias recorrentes Incontinência urinária Prolapso genital Irritabilidade Ansiedade Depressão Mudanças de humor Dificuldade de concentração Perda de memória Ressecamento da pele Perda de elasticidade da pele Aparecimento de rugas Afinamento da pele Osteopenia Osteoporose Aumento do risco de fraturas Aumento do risco de doença cardiovascular Alterações do perfil lipídico Insônia Sono fragmentado Apneia do sono Diminuição da libido Dificuldade de atingir o orgasmo Fadiga Ganho de peso Dores articulares (artralgia) Cefaleia Zumbido Boca seca Queda de cabelos Unhas quebradiças Cãibras musculares Formigamento nas extremidades (parestesia) Dor mamária Visão turva Olhos secos Alterações no paladar Constipação Distensão abdominal Náuseas Tontura Dor lombar Dor pélvica

Qual desses sintomas mais incomoda você atualmente?

Há quanto tempo você apresenta esses sintomas?

Menos de 3 meses 3 a 6 meses 6 meses a 1 ano Mais de 1 ano Não sei informar

Deseja acrescentar alguma informação importante para a médica?

Confirmo que entendi que esta é uma etapa de pré consulta para avaliação inicial e autorizo o uso dos dados para este fim.

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